前回の記事にまとめきれなかったため、今回も引き続きアメリカの保険制度に関してまとめます。
HMO（Health Maintenance Organization）とPPO（Preferred Provider Organization）の保険制度に関して前回まとめています記事をご覧になられていない方は下記よりどうぞ。
アメリカの民間保険
EPO（Exclusive Provider Organization）
アメリカで比較的新しい医療保険制度の一つです。PPOとHMOの中間的な性質を持つ制度で、ネットワーク内の医療機関・医療提供者しか利用できないという点ではHMOに似ていますが、ネットワーク外の医療機関・医療提供者を利用する場合でも、自己負担額がPPOよりも低く設定されているという点でPPOと異なっています。
EPOの仕組み
EPOには、加入者が利用できる医療機関・医療提供者のネットワークがあります。このネットワーク内の医療機関・医療提供者しか利用できませんが、ネットワーク内の医療機関・医療提供者を利用すると、保険料の自己負担額が低くなります。
EPOには、PCP（Primary Care Physician）と呼ばれるかかりつけ医を選択する必要はありません。
↑PPOと同じ
EPOのメリット
- 保険料が比較的安価: PPOに比べて、保険料が安価です。
- 自己負担額が比較的低い: ネットワーク外の医療機関・医療提供者を利用する場合でも、PPOよりも自己負担額が低くなります。
- 医療費の管理がしやすい: ネットワーク内の医療機関・医療提供者しか利用できないため、医療費の管理がしやすいです。
EPOのデメリット
- 医療機関・医療提供者の選択肢が限られる: ネットワーク内の医療機関・医療提供者しか利用できないため、選択肢が限られます。
- 紹介が必要な場合がある: 専門医を受診するには、PCPからの紹介が必要となる場合があります。
- 緊急時の対応が限定される場合がある: 緊急時にネットワーク外の医療機関を受診した場合、自己負担額が高額になる場合があります。
EPOが向いている人
- 医療費を抑えたい人: PPOよりも保険料が安価で、ネットワーク外の医療機関・医療提供者を利用する場合でも自己負担額が低いため、医療費を抑えたい人に向いています。
- 予防医療を重視する人: 定期的な検診や予防接種などを推奨しているHMOと同様に、EPOも予防医療に力を入れています。
- 特定の医療機関・医療提供者を利用したい人: 普段利用している医療機関・医療提供者がEPOのネットワーク内にある場合、EPOは選択肢の一つとなります。
POS（Point-of-Service Plan）
アメリカで比較的新しい医療保険制度の一つです。HMOとPPOの要素を組み合わせた制度で、ネットワーク内の医療機関・医療提供者を利用する場合はHMOに近い自己負担額となり、ネットワーク外の医療機関・医療提供者を利用する場合はPPOに近い自己負担額となるという特徴があります。
POSの仕組み
POSには、加入者が利用できる医療機関・医療提供者のネットワークがあります。このネットワーク内の医療機関・医療提供者を利用する場合は、HMOと同様にPCP（Primary Care Physician）と呼ばれるかかりつけ医から紹介を受ける必要があり、自己負担額もHMOと同様に低くなります。一方、ネットワーク外の医療機関・医療提供者を利用する場合は、PPOと同様に紹介なしで受診することができ、自己負担額もPPOと同様に高くなります。
POSのメリット
- 柔軟性が高い: HMOとPPOの要素を組み合わせているため、HMOの低自己負担額とPPOの柔軟性を兼ね備えています。
- 医療機関・医療提供者の選択肢がある程度ある: ネットワーク内の医療機関・医療提供者だけでなく、ネットワーク外の医療機関・医療提供者も利用することができます。
- 緊急時の対応が比較的柔軟: 緊急時にネットワーク外の医療機関を受診した場合でも、自己負担額はHMOに比べて低くなります。
POSのデメリット
- 保険料が高い: HMOやPPOよりも、保険料が高くなります。
- 自己負担額が複雑: ネットワーク内の医療機関・医療提供者を利用する場合はHMOに近い自己負担額となり、ネットワーク外の医療機関・医療提供者を利用する場合はPPOに近い自己負担額となるため、自己負担額が複雑になります。
- 医療費の管理が難しい: 自己負担額が複雑なため、医療費の管理が難しくなります。
POSが向いている人
- 柔軟性と自己負担額のバランスを求める人: HMOの低自己負担額とPPOの柔軟性を兼ね備えたPOSは、柔軟性と自己負担額のバランスを求める人に向いています。
- 特定の医療機関・医療提供者を利用したい場合がある人: 普段利用している医療機関・医療提供者がPOSのネットワーク内にある場合、POSは選択肢の一つとなります。
- 緊急時の対応を重視する人: 緊急時にネットワーク外の医療機関を受診する可能性がある人に向いています。
まとめ
今回と前回でアメリカの保険に関して、まとめてみましたが日本のような国民健康保険のような制度はないということがわかりました。
日本でいう国民健康保険はアメリカでは全ての人が加入できるわけでなく、条件を満たした人のみが加入できるものとなっています。
次回、メディケアと呼ばれる公的医療保険制度についてまとめようと思います。
